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醫療廢物是高污染，高危險性的垃圾，雖然其產量僅占城市固體廢物的3%，但它可能含有多種傳染性病菌，病毒，化學污染物，針頭銳器及放射性等有害物質，具有極大的危險性[1].國際上已將其列入控制危險廢物越境轉移及其處置的《巴塞爾公約》，我國的《國家危險廢物名錄》也將其列為頭號危險廢物[2].醫療廢物如果處置不當，將對廣大居民的身體健康和生命安全構成巨大威脅.
1醫療廢物的來源和排放
20世紀80年代由世界衛生組織(WHO)等國際組織所進行的幾項醫療廢物調查顯示，不同國家間的醫療廢物排放量有所不同，而且在一個國家，各級各類醫療服務機構的排放量也有所不同.醫療廢物的排放量取決于許多因素，如已建立的醫療廢物管理模式，醫療服務機構的類型，醫院的專科特色，醫療服務過程中可再利用的用品比例，以及每日護理的患者數量等.通常高收入國家醫療廢物的排放量較低收入國家高，大型綜合醫院的醫療廢物的排放量較小型?？漆t院高.高收入國家(如北美地區)的醫療機構醫療廢物排放量可高達(7.0～10.0)kg/(床d)，而低收入國家醫療廢物排放量則低至(0.5～3.0)kg/(床d)[3，4].除去國家之間的差異，國外的平均排放量約為(1.13士0.96)kg/(床d).近年來國內有些專家對我國醫療廢物的排放也進行了一些專題調查.我國大中城市醫院的醫療廢物產生量很大，一般是按住院部產生量和門診產生量之和計算，住院部為(0.5～1.0)kg/(床d)，門診部為20～30例次/d產生1kg.據報道，蘭州地區1995年總接待門診患者344萬人次，產生醫院固體廢物2700多噸，主要是患者生活垃圾，治療化驗用固體廢物為8815噸，其中感染性廢物7013噸，非感染性廢物1812噸；上海市全市平均日產生醫療廢物35～60噸，即年產生量為1127～2116萬噸，其中市區占85%[5]；廣東省的廢物排放量是7216噸/d.據吳三達等[6]調查統計，廣州，長沙，武漢3市醫療機構住院患者醫療廢物排放量分別為0.6kg/(床d)，(0.57士0.14)kg，(0.60士0.18)kg，門診患者產生的醫療垃圾約為住院患者的10%～15%.
以上是我國大中城市的情況.如果加上縣級以上醫院，那么可按(0.5～0.8)kg/(床d)產生的標準計算，截至2000年底，我國縣級以上醫院病床數約2115萬多張，每年約產生醫院廢物39～63萬噸.如此大量的醫療廢物，約有80%類似于"普通"家庭廢物，無危險性.這些廢物主要產生于醫療機構的行政管理或后勤部門，維修醫療設備時所排放的廢物也在此范圍，通常由普通的市政廢物處理機構處置；其余約20%的醫療廢物則是有危險性的，并且危害人體健康，如果處理不當，將造成環境的嚴重污染，并很可能成為疫病流行的源頭.
2醫療廢物的分類
醫療廢物產生于醫療的全過程，可以說是種類繁多.根據我國衛生部和國家環境保護總局2003年10月10日印發的《醫療廢物分類目錄》要求，醫療廢物分為5類：感染性廢物，病理性廢物，損傷性廢物，藥物性廢物和化學性廢物.感染性廢物特指攜帶病原微生物具有引發感染性疾病傳播危險的醫療廢物；病理性廢物為診療過程中產生的人體醫療廢物和醫學實驗動物尸體等；損傷性廢物是指能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫用銳器；藥物性廢物指過期，淘汰，變質或者被污染的廢棄的藥品；化學性廢物指具有毒性，腐蝕性，易燃易爆性的廢棄的化學物品.事實上，各國對醫療廢物的分類方法也不盡相同.早在1988年，美國疾病控制預防中心(CDC)就明確地將醫療廢物分為病理性廢棄物，感染性廢棄物，損傷性廢棄物，化學性廢棄物，藥物性廢棄物，放射性廢棄物，爆炸性廢棄物.新加坡也于1989年將醫療廢物分為生物危險性廢棄物，細胞毒性廢棄物，藥物性廢棄物，化學性廢棄物，放射性廢棄物；其中生物危險性廢棄物包括感染性廢棄物，病理廢棄物，銳器等.但目前國際上多采用Chin-Shan分類方法，常把醫療廢物分成感染性廢物，病理性廢物，銳器性廢物，藥物性廢物，基因毒性廢物，化學制品廢物，高重金屬含量性廢物，壓力容器，放射性廢物，這比我國的分類方法更為詳盡.無論采用何種分類方法，據統計，醫療廢物中約有75%為病理和感染性廢物，5%為銳器廢物，12%為化學制品或藥物廢物，以及不到3%的特殊廢物，如放射性或抑制細胞生長的廢物，壓力容器或者破碎的體溫計及使用過的電池等.
3醫療廢物的危害
醫療廢物所造成的危害性常歸納為：含感染性微生物造成的危害；致畸或致突變物質造成的危害；有毒或危險性化學制品或藥物造成的危害；放射性物品和銳器等造成的危害，其中對健康危害較大的是感染性和損傷性醫療廢物.在醫療服務機構中，所有面對醫療廢物或垃圾的個體都是高危人群，包括內科醫生，護士，醫療輔助人員及醫院維護人員；醫療機構內或在家庭接受保健的患者；醫療保健機構的參觀者；醫療保健機構內從事洗滌，廢物處理及運輸等輔助性工作的工人；從事如垃圾，焚化等廢棄物處理的工人.國外就有很多關于醫療垃圾處理工人在操作過程中受到注射器(或其他尖銳容器)損傷或引起疾病的報道.印度1998年的調查統計數據表明，由于收集或儲存不當，造成傷害達12%.銳器傷引起的健康危害最為突出.全世界每年至少有100萬次針頭刺傷，并引起20余種血源性疾病的傳播，每年因血源性傳播疾病造成醫護人員死亡人數超過幾百.其中最常見，危害最大的是HBV，HCV，HIV.文獻報道，被HBV，HCV，HIV污染的針刺傷或銳器傷后的相應病原菌感染率分別為6.0%～30.0%，0.4%～6.0%和0.25%～0.4%[7].據調查，美國每年大約有162～231名醫療服務從業人員和醫療廢物處理人員由于暴露于損傷性醫療廢物而引起HBV感染；1989年有20人被銳利器械損傷而感染上艾滋??；1991年發生肝炎的患者中，醫務工作者占10%～30%，均在拔取針頭時被刺傷所致，其中急性肝炎患者中重癥占14%.我國是乙型肝炎的高發地區，丙型肝炎自90年代以來感染率也呈上升趨勢，艾滋病也已經進入快速增長期，醫務人員在工作中被血液污染的銳器刺傷發生率比較高，面臨著嚴峻的職業暴露的危險.據許瑛等[8]調查，81.8%～95.0%的護理人員在過去一年發生過針刺傷，平均2113～4185次；約58.9%～94.0%的針刺傷發生在操作后，多與護士處理廢棄針頭的不安全操作行為有關，尤其是在收廢棄針，毀形浸泡及拔取針，重套針帽等操作環節[9].同意大利(11%)，美國(10%～34%)等[10]發達國家相比，我國護士銳器刺傷率較高，究其原因，主要是與各護理單元未常規備有耐穿刺的銳器收集器，護士接觸污染針頭機會多以及重復使用的器械多等有關[11].雖然醫護人員在醫療工作中被銳器(針刺)傷害是不可避免的，但改善醫療操作環境能有效減少醫務人員銳器傷的次數，美國CDC評估62%～88%的銳器傷害可以通過采取醫療垃圾嚴格分類管理，使用防漏，耐刺，密封的環保型銳器收集箱，簡化處理環節等措施預防.醫院所產生的醫療廢物不僅對醫院內人員有造成感染的危險，也可能會污染環境造成社會疾病的流行[12].我國吉林省就曾發生醫療廢物污染水源事故，誘發傷寒流行，致400多人發病，5人死亡.此外，不法分子收購使用過的一次性醫療用品，再回流醫療機構或在社會上為吸毒者提供便利條件，給公眾健康造成了嚴重危害[13].
相關的立法與規制
鑒于醫療廢物的公共衛生危害性，為保護環境，保護人類，國際上對其的處理已達成共識，要求必須遵循《巴塞爾協議》所制定的有害廢棄物跨國運輸協議和誰污染誰賠償，預防，責任心，就近的原則.WHO也于1983年以世界衛生組織歐洲地區辦事處(WHO2EURO)文件的形式發表了對醫療垃圾的處理方針，提出了資源化，減量化，無害化的要求.由于醫療廢物的公害不容忽視，各國紛紛立法保證醫療廢物處理時有據可依，有則可守，以達到有效控制環境污染和生態破壞的目的.
1988年英國環境保護部頒布了《廢物收集處理法案》[14]；日本1989年也制定了醫療廢棄物的處理方針，并于1991年頒布《醫療廢物處理法》；1998年11月1日美國通過了《醫療廢物管理法案》(MWTA)；印度于1998年頒布《生物-化學廢料管理及處理法規》(EPA).我國香港地區醫院管理局也早在1993年就設立了跨專業的醫療廢棄物管理委員會，并制定《醫院廢物處理守則》.鑒于其他國家已取得的成效，我國在《中華人民共和國環境保護法》，《中華人民共和國固體廢物環境污染防治法》，《醫療器械管理條例》等已有法律法規的基礎上，國務院于2003年6月頒發了《醫療廢物管理條例》，衛生部于2003年10月頒布了《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》，使醫療廢物管理向法制化，規范化邁出了堅實的一步.
5醫療廢物的處理
1992年聯合國環境與發展會議通過《21世紀議程》，推薦如下措施處置醫療廢物：避免產生廢棄物使之最少化，盡可能大量回收再利用廢棄物，有安全且有利于環境的方法，填埋處置最終殘留物，產生者負責處置，這已成為國際共識.目前醫療廢物的終末處理方法主要有物理消毒法，化學消毒法，堆置填埋法，再利用法和焚燒法.
(1)物理消毒法主要有高壓滅菌法和微波消毒法，高壓蒸汽滅菌法是一種簡便，可靠的滅菌方法.蒸汽在高壓下具有溫度高，穿透力強的優點，在103kPa，121℃下維持20min能殺滅一切微生物.操作時污染物從后門放入，滅菌后從前門取出，以防止交叉感染.微波消毒是通過微波作用于物體，使之吸收其能量，產生電磁共振效應并加劇分子運行，微波能迅速轉化為熱能，使物體升溫.微波加熱可以穿透物體，使其內部和外部同時均勻升溫.因而比一般加熱方法節省能量，速度快，效率高，消毒效果好，微波消毒對含水量高的物品消毒效果好.
(2)化學消毒法是對受傳染病患者污染的物品最常用的消毒方法，主要有含氯消毒劑和環氧乙烷.含氯消毒劑是一種使用廣泛，價格低廉的廣譜消毒劑，適用于各種感染性廢物，傳染病患者排泄物的消毒和污水消毒.環氧乙烷消毒法的特點是殺菌能力強，對各種微生物都有殺滅作用，缺點是價格昂貴[15].
(3)堆置填埋法需占據大量土地，造成嚴重的土地資源浪費.我國人口多，耕地少，以占世界7%的耕地養育著占22%的人口.隨著人口的增長，人均耕地面積還在繼續減少，因此珍惜每寸土地，合理利用每寸土地，應該是我們的國策.另外，由于醫療垃圾的有機物含量高，很難分解，堆置填埋法還使土地和地下水源受到二次污染.
(4)再利用法僅有日本和部分歐洲發達國家采用.它是將醫療廢物破碎后，用專門的設備進行高頻殺菌處理，然后分別制造垃圾包裝袋，垃圾固形燃料和水泥原料，有效地提高了醫療廢物的再利用率.但此法由于投入大，運行成本高，影響了其在發展中國家的推廣.
(5)焚燒處理法是最安全，簡便，有效的處理方法，也是目前全球最通用，技術最成熟的方法.焚燒處理時，焚燒爐溫(出口溫度)>8000℃[16]，它不僅可以徹底殺滅微生物，而且使大部分有機物焚化燃燒，轉變成無機灰粉，焚燒后固體廢物體積可減少85%～90%，減容性好，高溫消毒無害化徹底.我國規定除易爆和有放射性的廢物以外，其他危險廢物均可進行焚燒，醫療廢物適宜并且應該全部通過焚燒方式進行處置.雖然《醫療廢物管理條例》頒布2年，但由于相當多的地方政府沒有建立集中的醫療廢物處理站，因而許多地方醫院焚燒醫療垃圾靠的都是自身建造的焚燒爐，焚燒爐檔次低，達不到建設部頒布的《醫療廢棄物焚燒設備技術要求》，產生大量致癌物質二惡英，對環境造成了很大的污染.焚燒法又可分為分散和集中兩種處理方式.從社會效益上講，集中處理克服了分散處理專業人員素質低，焚燒技術含量低，燃燒不徹底，覆蓋面小，污染環境等缺點.醫院垃圾的處理是醫院感染控制的重要一環，醫療垃圾的分類，運輸，處理效果的好壞直接關系到醫院感染率的高低.從經濟效益方面來說，集中處理克服了分散處理占地面積大，人員多，總投資高，處理費用高的缺點.因此，無論從經濟效益還是社會效益考慮，集中處理都優于分散處理.
6成本效果分析
在我國當前經濟發展水平較低，環境投入有限的情況下，有必要使用成本效果分析的方法研究處置醫療廢物的價值，為醫院的決策者更好地貫徹落實《醫療廢物管理條例》提供決策依據，加強醫療廢物的安全管理，盡可能減少醫療廢物對醫務人員，醫院清潔工人，患者及陪護人員的危害，防止疾病傳播，保證醫療安全，保護環境，保障人體健康.但國內外專家對此研究不多，僅在成本核算上作了少量研究.美國同行發現，處理牙科材料——銀汞合金中的水銀，每磅約需130000～280000美元[17].在《醫療廢物處理條例》出臺以前，我國醫院的醫療廢物在院內處理是按衛生部《消毒技術規范》要求執行，對廣州，武漢兩市的醫療廢物處理成本進行統計，每處理1kg垃圾大約需要2～3元人民幣.《條例》的出臺雖然簡化了醫療廢物處理處理流程，但對分類收集要求更為規范，對運輸工具，包裝袋，利器盒，周轉箱(桶)等也制定了嚴格的標準等.這樣一來，醫療廢物的醫院內直接處理成本大大增加.據李家振等[18]對江蘇省的調查發現，醫療廢物的處置費用為3～6元/kg.目前國內尚無統一的處理醫療廢物收費標準，廣州市，武漢市，湖州市僅對住院患者收取醫療廢物的部分處理費用，標準約為2元/(床d).如目前廣州市各醫院普遍遵照廣東省物價局，廣東省衛生廳聯合頒布的粵價[2000]321號文件規定向住院患者收取醫療廢物的處理費用，收費標準為2元/(床d)，其中1.80元交環保部門，醫院僅留存0.20元作為醫療廢物的院內處理費用.顯然該標準定價偏低，與醫院實際產生的處理成本有較大的差距.在這種矛盾下，若醫院管理者僅從經濟效益考慮，忽視效果分析研究，勢必影響到《條例》的貫徹落實以及該工作的可持續性發展.開展醫療廢物的暴露對人體健康的影響和風險研究，正確認識規范處理醫療廢物的價值，有利于從理論高度進一步加強對醫療廢物管理重要性的認識和引起全社會的重視；政府部門盡快合理定價可為醫院規范處理醫療廢物提供有力的資金保障，這是當前工作中尤為迫切的兩個問題，應加強研究.
參考文獻：略
